臺北市立西松高級中學
學生活動肖像使用授權同意書

  臺北市立西松高級中學  （以下稱「本校」）於學生就讀期間，基於行政推廣或教育研究之目的，將以拍照或錄影之方式，紀錄學生參與各類校內活動之情形(如畢業典禮、團隊競賽、校慶表演、社團活動、校內外頒獎活動或課堂教學演示等)，並將照片或影片發表於本校官網、校內電子化平臺、進行實體公告、刊載在校級刊物或文宣品。因應個人資料保護法及肖像權規範，請務必詳閱「學生活動肖像使用授權」相關資料，確認是否同意授權後提交同意書。

一、告知個人資料事項：

依據個人資料保護法等相關規定，明列以下告知事項〔下列代號可於國家發展委員會主管法規查詢系統網站查詢「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」相關代號說明（https://theme.ndc.gov.tw/lawout/LawContent.aspx?id=GL000316）〕：

(一) 蒐集個人資料之機關：本校。

(二) 蒐集之目的：109教育或訓練行政。

(三) 個人資料之類別：C001辨識個人者

(四) 個人資料利用之期間、地區及方式：

1. 期間：個人在本校就讀期間或本校相關業務執行所必須保存之期間。

2. 地區：所有蒐集之個人資料將於中華民國領域範圍內使用。

3. 方式：以行政推廣或教育研究為目的記錄學生校園各類學習活動，並進行電子或實體發表。發表時尊重個人形象，不違法公共秩序及善良風俗。如需同時揭示學生姓名時，中文姓名僅留姓氏的第一個字，英文姓名僅留第一碼大寫英文，其餘遮罩至完全無從識別該特定個人之程度。

二、依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式：

貴子女就讀本校期間，如同意授權，於利用期限內得向本校申請製給複本、請求停止蒐集、處理、利用或於本校平臺刪除個人資料內容。

三、拒絕授權之權益影響：

拒絕授權或同意後要求刪除、停止利用個人資料內容，本校將無法協助紀錄貴子女在校內各類學習活動之相片或影像。

據上，請勾選以下選項：

□本人同意授權學校於特定目的使用學生活動肖像。

□本人不同意授權且知悉權益影響。