臺北市立西松高級中學 學年度第 學期高中部復學申請書 申請日期 年 月 日
姓名： 新編入班級： 年 班 號 學號： 【原就讀 年 班導師 】 休學日期： 年 月 日 出生年月日： 年 月 日 現住地址： 復學原因： 父母雙方或監護人簽章：（父） （母） 連絡電話：
備註： 請父母雙方及學生均攜帶身分證件於6月( 1月)底或7月中旬( 2月初)前至教務處註冊組辦理復學事宜，另父或母一方未能到校辦理復學手續時，請檢附委託書，由另一方家長代為辦理。 申請表填妥，請先向各處室辦理入校手續。 復學程序完成後，請至教務處教學組領取暑(寒)假作業，以備開學日考試。
導 師	圖 書 館	承辦人	5F
教務處	承辦人	3F

圖書館主任	5F

註冊組	3F	總務處出納組	2F

教學組	3F	學 務 處	生輔組	1F

設備組	4F

衛生組	(午餐、團保) 1F

教務主任	3F

訓育組	1F
國 際 部	實驗研究組	3F

健康中心	1F

國際部主任	3F

學務主任	1F
輔 導 室	輔 導 組	4F	主任教官	1F

輔導主任	4F	校 長	2F

高二、高三 請選擇就讀班群 ⃞ 文法商管學群 （ ⃞ 數學A、 ⃞ 數學B） ⃞ 理工生醫學群

請選擇 本土語 ⃞ 閩南語 ⃞ 閩東語 ⃞ 台灣手語 ⃞ 客語、腔調 (如下)

⃞ 原住民語 、腔調 (如下)

＊客家語腔1 四縣腔2海陸腔3大埔腔4饒平腔5詔安腔 ＊阿美語腔1南勢阿美語2秀姑巒阿美語3海岸阿美語4馬蘭阿美語5恆春阿美語

學生簽名